醫(yī)保基金本是老百姓看病治療的“救命錢”，卻成了不法分子眼中的“香餑餑”。指使、授意他人到醫(yī)院多開、虛開藥品，加價(jià)回購(gòu)后倒賣牟利，造成國(guó)家醫(yī)療保障基金大量流失，陳某、陳某某和孫某就打造了這么一條“產(chǎn)業(yè)鏈”。近日，這起由上海市金山區(qū)檢察院辦理的藥販子非法倒賣利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品案入選“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。
頻繁開藥的“病人”
“高血壓、心臟病、糖尿病……”拿著三張醫(yī)保卡、掛不同科室的號(hào)，配出針對(duì)性的藥品。2021年9月，在短短一個(gè)月內(nèi)，這已是吳老伯第三次來(lái)到醫(yī)院。
“自己的、妻子的、朋友的，還有藥販子的……”分配藥物的時(shí)候，他已經(jīng)在盤算著這次的藥物被回收后自己能賺多少。
“爺叔、阿婆，有多余的藥嗎？高價(jià)回收……”在一個(gè)不起眼的角落，擺著一塊寫著“收藥”的牌子，一個(gè)坐在巷口的女人在拉生意。這是吳老伯第一次見到藥販子陳某的場(chǎng)景。
“高價(jià)回收藥是怎么個(gè)回收法？”碰見的次數(shù)多了，吳老伯開始好奇這個(gè)買賣，陳某殷勤地聊起了自己的“生意經(jīng)”?！皣?guó)家對(duì)于老人醫(yī)保報(bào)銷的比例更高，像一盒降壓藥售價(jià)50元，您醫(yī)保報(bào)銷80%，自己只需付10元，我用15元的價(jià)格回收您配出的藥，然后加點(diǎn)價(jià)轉(zhuǎn)賣，這樣我們都有賺?！甭犞惸车拿枋觯瑓抢喜膭?dòng)了。
流失的醫(yī)?；?/p>
2020年起，吳老伯便開始按照陳某的要求，多次前往各大醫(yī)院配藥，除去自己吃的，其余多配出的藥都賣給了對(duì)方。殊不知，這隱藏在角落不起眼的“小生意”，其實(shí)是騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的詐騙行為。
從2020年開始，陳某就發(fā)現(xiàn)了這個(gè)“財(cái)富密碼”，她指使上鉤的老人們配出藥品，然后將藥品賣給陳某某，在一買一賣間輕松賺取利益。
從陳某處收購(gòu)藥品，將回收來(lái)的藥品寄給在外地的兒子，這是兒子孫某安排給陳某某的“任務(wù)”，孫某收到藥后轉(zhuǎn)賣給藥店牟利。為了能回收到更多的藥品，除了從陳某處收購(gòu)?fù)猓惸衬抽_始模仿陳某主動(dòng)尋找“藥源”。
2022年2月，吳老伯因多次套刷醫(yī)保卡引起了醫(yī)?；饠?shù)據(jù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)預(yù)警，該案由此案發(fā)。公安機(jī)關(guān)順藤摸瓜將藥販子陳某、陳某某和孫某抓獲。上海市金山區(qū)檢察院應(yīng)區(qū)公安分局商請(qǐng)?zhí)崆敖槿朐摪浮?/p>
不同藥品的報(bào)銷比例不同，各級(jí)醫(yī)院的自付比例也有差異，該如何認(rèn)定涉案金額？為準(zhǔn)確認(rèn)定涉案金額，承辦檢察官咨詢了醫(yī)保局專業(yè)人士、醫(yī)院醫(yī)生，調(diào)取各騙保人的病例，確立了以“自用藥品超量+非自用藥品”為騙保藥品的基本原則，并借助第三方力量——醫(yī)保局專業(yè)人士，經(jīng)計(jì)算最終認(rèn)定涉案藥販子收取騙保藥品共計(jì)導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)保金損失40余萬(wàn)元。
挽回?fù)p失18萬(wàn)余元
針對(duì)醫(yī)保金的大量流失，金山區(qū)檢察院主動(dòng)作為，追繳各騙保人員及藥店老板的獲利金額，全鏈條開展追贓挽損工作，共計(jì)扣押、追繳醫(yī)保金18萬(wàn)余元，現(xiàn)均已依法移交上海市醫(yī)保局處理。
在圍繞主觀故意、藥品溯源、騙保金額全面夯實(shí)證據(jù)體系后，2023年1月，金山區(qū)檢察院依法對(duì)陳某、陳某某、孫某三人提起公訴。4月，經(jīng)法院審理，被告人陳某因犯詐騙罪被判處有期徒刑八年，并處罰金6萬(wàn)元；被告人陳某某因犯詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處有期徒刑二年五個(gè)月，并處罰金3萬(wàn)元；被告人孫某因犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處有期徒刑三年五個(gè)月，并處罰金3萬(wàn)元。
在案件辦理基礎(chǔ)上，該院進(jìn)一步延伸履職，就不法分子通過持本人以及他人醫(yī)?？ù罅颗淙∷幤泛蟮官u牟利，導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌資金流失的問題，于前不久向相關(guān)行政單位及轄區(qū)某醫(yī)院制發(fā)社會(huì)治理檢察建議，督促加強(qiáng)監(jiān)管及源頭的審核把關(guān)。
收到檢察建議后，相關(guān)單位積極履職，通過全面自查自糾對(duì)違規(guī)問題進(jìn)行整改，并設(shè)立定期培訓(xùn)制度，強(qiáng)化門診醫(yī)生、發(fā)藥醫(yī)生需詳細(xì)審核配藥史的規(guī)定，切實(shí)把好醫(yī)保騙保的第一關(guān)口。
接下來(lái)，該院將結(jié)合正在開展的“檢護(hù)民生”專項(xiàng)行動(dòng)，繼續(xù)做好社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域檢察監(jiān)督工作，組織做好醫(yī)保詐騙犯罪專項(xiàng)整治工作。
